Рефлюкс-эзофагит - Черноусов А.Ф.

Книга посвящена наиболее распространенным заболеваниям в гастроэнтерологии: рефлюкс-эзофагиту, грыжам пищеводного отверстия диафрагмы и их осложнениям. Приведены исторические сведения, подробно описана анатомия и физиология области кардии. С современных позиций изложены вопросы этиологии и патогенеза. Рассмотрены возможности диагностики, подробно описано консервативное лечение с применением фармацевтических препаратов последних поколений. Отдельное внимание уделено показаниям и выбору метода хирургического лечения, подробно описана техника операций. Обобщен и проанализирован накопленный опыт более 1000 операций. С критических позиций рассмотрены послеоперационные осложнения и причины неудач антирефлюксных операций, а также методы их коррекции.

Текст иллюстрирован многочисленными клиническими наблюдениями, интраоперационными фотографиями и авторскими рисунками.

Для хирургов, гастроэнтерологов, терапевтов и диагностов.

Рефлюкс-эзофагит — широко распространенное заболевание, встречающееся практически у половины взрослого населения развитых стран. У большинства больных методом выбора должно быть консервативное лечение. Но у ряда пациентов самые современные схемы консервативной терапии (длительное применение которых имеет немало побочных эффектов) обеспечивают лишь кратковременный симптоматический эффект и не предотвращают развития осложнений. По меньшей мере 15 % больных требуют хирургического лечения. Выбор оптимальной хирургической тактики остается предметом горячих споров и противоречий. Дополнительные сложности вносят продолжающиеся терминологические споры и незаслуженное забвение фундаментальных патофизиологических исследований, проведенных в «долапароскопическую эру». Замена общепризнанной патоморфологической и клинической дефиниции «рефлюкс-эзофагит» (где эзофагит — это болезнь, начинающая список заболеваний пищевода в МКБ-10, гастроэзофагеальный рефлюкс — причина развития и прогрессирования воспаления слизистой пищевода) термином «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» не продвинула нас в диагностике и лечении давно известного заболевания. Рефлюкс — это лишь один из симптомов заболевания, развивающийся чаще всего вследствие недостаточности кардии при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы, а также ввиду иных причин, в частности после операции на физиологической кардии при кардиоспазме, после резекции кардии или гастрэктомии.

Длительный путь проб и ошибок, тщательного изучения патогенеза заболевания, оценки непосредственных и отдаленных результатов обозначил современные концепции в разработке показаний, хирургическом лечении данного заболевания, позволил самостоятельно разработать методики вмешательств на пищеводе, кардии и желудке при тяжелом рефлюкс-эзофагите, различных видах пептических стриктур, а также при сочетании их с заболеваниями брюшной полости и грудной клетки.

Более 15 лет прошло с момента публикации первого издания книги «Рефлюкс-эзофагит». Безусловно, за истекший период времени не произошло каких-либо грандиозных изменений в понимании основных анатомо-физиологических изменений, происходящих при рефлюкс-эзофагите, грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и их осложнениях. В то же время появление все новых фармакологических препаратов, продолжающееся совершенствование методов диагностики и нехирургических методов лечения порождают разногласия и требуют критического анализа при выборе оптимального их применения. За прошедшее время лапароскопические антирефлюксные операции из разряда единичных «экспериментальных» перешли в широкую повседневную практику хирургов, что, безусловно, имело и негативные последствия. Бурное развитие малоинвазивных эндовидеохирургических технологий привело к появлению роботизированных комплексов, и лишь дальнейшие исследования, а также накопление опыта позволят определить их место и роль в лечении этой категории больных.

Учитывая то обстоятельство, что основной метод лечения рефлюкс-эзофагита — консервативный, мы сочли возможным изложить наши концепции медикаментозной терапии и принципы сочетания лекарственного лечения и иных нехирургических методов. Представлен наш опыт лечения пептических стриктур пищевода. Неослабевающий интерес к хирургическим методам коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита говорит о том, что оперативное лечение у ряда больных по-прежнему служит методом выбора. Принципиально важно, что операцию необходимо выполнять по строгим и ограниченным показаниям, которые подробно разобраны в соответствующих разделах данной книги. Мы приводим наиболее демонстративные клинические примеры, иллюстрирующие возможности хирургического лечения рефлюкс-эзофагита и его осложнений у различных групп больных.

Хирургическое лечение рефлюкс-эзофагита и грыж пищеводного отверстия диафрагмы позволило получить хорошие результаты у большинства наших больных. Причины неудач и осложнений, а также методы их профилактики подробно разобраны и иллюстрированы клиническими примерами в соответствующих главах. Наиболее сложные проблемы возникают в группе больных, ранее уже оперированных по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита. Мы посчитали своим долгом высказать свои соображения о показаниях к выполнению повторных антирефлюксных вмешательств, а также о причинах как первичных, так и повторных неудачных операций. Принципиально важно, что в каждом конкретном случае вопрос о характере повторного вмешательства должен решаться индивидуально, с учетом состояния больного, клинической картины, характера ранее выполненного вмешательства и целого ряда других факторов.

Экстирпация пищевода при пептической стриктуре и аденокарциноме пищевода уже давно заняла свои прочные позиции в арсенале хирургов, занимающихся этой проблемой. Показания к выполнению этого вмешательства четко отработаны, а полученные результаты свидетельствуют, что у ряда больных эта операция является единственно возможной.

Отдельная глава настоящего издания посвящена технике выполнения основных вмешательств, применяемых нами при рефлюкс-эзофагите, в том числе с использованием эндовидеохирургических и роботизированных технологий. Мы полагаем, что правильность выполнения вмешательств, с соблюдением всех технических деталей и протокола операции, — это ключ к достижению хороших результатов. В связи с этим мы постарались подробно иллюстрировать описание операций, обращая особое внимание на технические детали и варианты, встречающиеся во время хирургического вмешательства.

Наш опыт лечения больных рефлюкс-эзофагитом и его осложнениями, накопленный за полвека, включает в себя использование разнообразных хирургических методик и подходов. Материал глав, посвященных хирургическому лечению, основан на собственном опыте более 1000 операций.

Изложенные нами основные принципы антирефлюксных операций, безусловно, не являются безоговорочными и, возможно, будут разделены не всеми хирургами. Но мы стремились дать практическому хирургу более полное представление обо всех современных аспектах хирургии рефлюкс-эзофагита, грыж пищеводного отверстия диафрагмы и их осложнений. Мы в полной мере осознаем сложность и многогранность освещаемой проблемы и с благодарностью примем все замечания и предложения, направленные на устранение недостатков и улучшение качества книги.

Авторы выражают благодарность коллективу клиники и кафедры факультетской хирургии ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова М3 РФ» за помощь в подготовке настоящего издания и врачу-хирургу И.В. Онюшкиной за оригинальное исполнение иллюстраций.

Надеемся, что книга будет полезна широкому кругу хирургов, гастроэнтерологов, терапевтов и диагностов.